Anestésicos
La gente con desórdenes neuromusculares debe tener mucho cuidado en caso de someterse a anestesia local o general. Inclusive alguien con síntomas leves o alguien que cuente con algún tipo de desorden en su historia familiar, necesita hacer saber con anticipación a los anestesistas para que los exámenes puedan ser ejecutados y los cuidados post-operatorios puedan ser manejados.
¿Quién debe leer ésto?
- Cualquier persona que tenga un desorden neuromuscular, aunque sus síntomas sean muy leves.
- Cualquier persona que tenga o tuvo algún familiar con desorden neuromuscular.
- Profesionales interesados en el tratamiento u operaciones bajo anestesia local en gente con desórdenes neuromusculares (DNMs).
¿Qué condiciones son clasificadas como desórdenes neuromusculares (DNMs)?
Los desórdenes neuromusculares incluyen todas las distrofias musculares y desórdenes miotónicos, miopatías congénitas incluyendo la enfermedad del Núcleo Central (minicore) y Multi-Central (multi-core), además las miopatías nemalínica y miotubular; miopatías mitocondriales, miopatías de almacenamiento de grasa; miopatías metabólicas heredadas incluyendo la enfermedad de almacenamiento de glucógeno; parálisis periódica familiar; miopatías inflamatorias incluyendo miositis inflamatoria, miositis autoinmune incluyendo poliomielitis neuropática (también conocida como la enfermedad de Charcot MarieTooth); neuropatía inflamatoria, autoinmune y tóxica incluyendo el síndrome Guillain Barre y polineuropatía inflamatoria crónica CIDP; desórdenes del empalme neuromuscular incluyendo miastenia gravis.
Mucha gente se muestra asustada por someterse a una anestesia, sin embargo, cuando revisamos la tasa de complicaciones o incluso de muertes como resultado de la anestesia, podemos darnos cuenta de que es un procedimiento seguro. Dicha seguridad es el resultado de un minucioso entendimiento de la condición médica del paciente a partir de una cuidadosa valoración antes de la operación, desarrollos técnicos prominentes a la hora de monitorear las facilidades durante la operación y el aprovisionamiento de buenas condiciones de recuperación, tales como Unidades de Alta Dependencia (High Dependency Units (HDU)) y Unidades de Cuidado Intensivo (UCI).
Los pacientes con desordenes neuromusculares necesitan especial atención cuando se trata de anestesia debido a que muchos de los agentes utilizados (gases o químicos) tienen efectos tanto en los tejidos musculares como en los tejidos nerviosos. Las principales áreas de interés se centran en cómo los agentes afectan el músculo y cómo estos afectarán al corazón, que es en sí, un musculo. Una deformidad del esqueleto como la escoliosis o la curvatura de la espina también pueden afectar la manera en que un paciente responda a la anestesia, así que es importante considerar eso también.
Los anestésicos y el corazón
La gente con DNMs presenta en algunas ocasiones problemas cardiacos. Esto puede presentarse como una cardiomiopatía, cuando el músculo del corazón no trabaja de manera efectiva, o como un defecto en la manera en que la actividad eléctrica del corazón es transmitida, un defecto de conducción. Los vapores anestésicos – agentes olorosos como el éter y el halotano, que son inhalados – pueden reducir la efectividad de las contracciones del corazón y también agravar cualquier defecto de condición. Los vapores están poco diferenciados unos de otros, algunos tienen mayor efecto en el corazón que otros. Entonces, es importante que el anestesiólogo haga una buena evaluación de la condición cardiaca antes de la operación, misma que deberá incluir el nivel de actividad física que puede manejar el paciente, al igual que un ECG. Ocasionalmente una valoración más extensiva es necesaria.
Anestesia y respiración
Los médicos necesitan medir qué tan débil son los músculos de un paciente, usualmente a través de la evaluación de la cantidad de actividad física que un paciente puede realizar, además de la realización de exámenes de sangre que midan los niveles de la enzima muscular, creatina quinasa (CK). Cualquier agente anestésico que afecte los músculos, afectará de igual manera los músculos utilizados para respirar. Analgésicos fuertes o agentes sedantes van a afectar estos músculos de manera indirecta, al igual que los relajantes musculares tendrán un efecto directo sobre ellos. Dado que la respiración puede ser ya difícil para pacientes con DNMs, estas drogas deben ser usadas con cuidado y el monitoreo post-operatorio de la respiración es absolutamente esencial. Como resultado, al paciente se le cuida mejor en Unidades de Alta Dependencia (High Dependency Units (HDU)) y Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) inmediatamente después de la operación. Otra razón para los buenos cuidados post-operatorios se debe a que los músculos para tragar pueden verse igualmente afectados.
Relajantes musculares
Las drogas relajantes musculares deben ser utilizadas solamente en casos esenciales debido a que estos tienden a tener un efecto más profundo y prolongado sobre pacientes con DNMs, comparado con otros pacientes. Un tipo de relajante muscular, llamado suxametonium, debe ser evitado. Ello debido a que causa la liberación de iones de potasio (K+) del tejido muscular hacia la sangre. En pacientes normales esto tiene prácticamente poco significado. En pacientes con DNMs, el músculo puede derramar K+, por lo que un incremento en los niveles de K+ en la sangre puede causar ritmos cardiacos anormales. Por lo que un examen de sangre para checar los niveles de K+ es importante.
Anestesias locales
Una anestesia local funciona para prevenir la actividad eléctrica normal en el nervio alrededor del cual se colocan los agentes anestésicos. Para procedimientos menores, como puntadas para heridas, éstos son probablemente la primera opción para pacientes con DNM, debido a que tienen pocos o ningunos efectos secundarios.
Sin embargo, para técnicas anestésicas locales más altas, ej. Espinal o epidural, evaluación cuidadosa del paciente es necesaria y el tipo de DNM debe ser bien considerado antes de la operación.
Cambios en la temperatura corporal y la “inanición” pre-operatoria
Los pacientes con DNM, no toleran los cambios en la temperatura corporal o la inanición, algunas veces asociada con la anestesia o la cirugía, tan bien como los pacientes sanos. Por ende, ciertos pasos deben ser tomados para minimizar estos problemas, a través de la manutención del calor corporal del paciente, al igual que buena hidratación usando goteo.
Hipertermia maligna y la enfermedad del Núcleo Central
La hipertermia maligna (HM) es un desorden que provoca inesperadas, algunas veces fatales, reacciones a las drogas anestésicas en los pacientes. Debido a que algunos pacientes con DNM han experimentado algunas veces problemas similares durante la anestesia, ha habido pretensiones de que pacientes con DNM pueden también tener HM. Sin embargo, es generalmente aceptado que la única condición neuromuscular verdaderamente asociada con la HM es la enfermedad del Núcleo Central, aunque éste no es siempre el caso, pacientes con la enfermedad del Núcleo Central deben ser considerados potencialmente susceptibles a la HM a menos que se pruebe lo contrario a partir de un especial tipo de biopsia de los músculos que monitorea el HM.
En resumen…
- Está claro que la anestesia en DNM no debe ser tomada a la ligera. Dichos pacientes deben esperar que el anestesista realice una evaluación minuciosa y cuidadosa de su condición particular y su estado de salud actual.
- Pacientes con DNM no pueden ser tratados como “Casos del día”, debido a que los médicos deben realizar investigaciones preoperatorias, y se debe contar con facilidades post-operatorias para el tiempo suficiente.
- Es absolutamente esencial que la persona afectada por DNM informe al anestesiólogo, incluso cuando no existan síntomas o solamente existan síntomas leves. Ocasionalmente un desorden neuromuscular en una persona que no tenían síntomas, estos se presentan solamente debido a un problema inesperado con la anestesia, particularmente en niños pequeños. Además, el anestesiólogo debe ser advertido de la existencia de DNM heredado en la familia, incluso si el individuo no presenta síntomas.
- Si es posible, pedir que el anestesiólogo sea prevenido antes de la admisión al hospital y que él mismo considere la utilización de un brazalete de Alerta Médica o similar en caso de accidentes.
- Siempre es una buena idea asegurarse de que el personal del hospital tenga copias de las hojas de información sobre su condición, y si usted va a someterse a anestesia, puede mostrarle a su anestesiólogo esta misma hoja de información.
Fuente: Muscular Dystrophy Campaign www.muscular-dystrophy.org/
Traducción y Revisión: Nidia Abreu – Dra. Guadalupe Franco – Ricardo Rojas
